Κιρσοκήλη στον άνδρα: μία συχνή αλλά αντιμετωπίσιμη αιτία υπογονιμότητας.

Ανδρική ΥπογονιμότηταΑνδρική Υπογονιμότητα

Δρ. Χρήστος Κομνηνός, MD,MSc,PhD,FEBU                                                                                             Ουρολόγος-Ανδρολόγος

Διδάκτωρ Ουρολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/ου Αθηνών – Εξειδικευτείς στη Ρομποτική Χειρουργική, Λαπαροσκοπία, Ενδοουρολογία και Ουροογκολογία

Κιρσοκήλη ονομάζεται η ανώμαλη διεύρυνση το φλεβών του ορχικού πλέγματος, που προκαλεί μερική στάση στην αποχέτευση του αίματος από τον όρχη στη συστηματική κυκλοφορία. Ως αποτέλεσμα παρατηρείται αυξημένη θερμοκρασία στο όσχεο, αυξημένη υδροστατική πίεση στον όρχη, μειωμένη οξυγόνωση του όρχεως, αύξηση συγκέντρωσης τοξικών υλικών στον όρχη και μείωση της σύνθεσης ανδρογόνων από τα κύτταρα Leydig.

Οι ανωτέρω παράγοντες προάγουν αποπτωτικούς μηχανισμούς στο σπέρμα, προκαλώντας βλάβη στο DNA των σπερματικών κυττάρων και κατά επέκταση και στη σπερματογένεση. Η βλάβη αυτή είναι χρονοεξαρτώμενη, όμως η έγκαιρη αποκατάσταση της κιρσοκήλης μπορεί να αναστρέψει την κατάσταση. Επιπλέον, αν η κιρσοκήλη εμφανιστεί σε νεαρή ηλικία, μπορεί να υπάρξει επιβράδυνση της ανάπτυξης του πάσχοντος όρχη.

Λόγω των παραπάνω, η κιρσοκήλη θεωρείται από τα πιο συχνά ορχικά αίτια που προκαλούν υπογονιμότητα στον άνδρα.

Το ποσοστό της κιρσοκήλης στο γενικό πληθυσμό είναι 15-20%, ενώ το ποσοστό αυτό σε άντρες με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα αγγίζει το 15-30%. Από την άλλη, το 20% ων ασθενών με κιρσοκήλη εμφανίζει σοβαρή διαταραχή στο σπέρμα, το 46% ήπιες διαταραχές, ενώ ένα 20% θα εμφανιστεί υπογονιμότητα.

Η κιρσοκήλη εμφανίζεται συνήθως αριστερά (78-93%), ενώ ένα ποσοστό ασθενών με κιρσοκήλη που φτάνει στο 40%, μπορεί να εμφανίζει αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη. Οι λόγοι που η κιρσοκήλη εμφανίζεται πιο συχνά αριστερά είναι γιατί η αριστερή σπερματική φλέβα εκβάλει υπό ορθή γωνία στην αρ. νεφρική φλέβα (ενώ η δεξιά υπό γωνία 30^ο στη κάτω κοίλη φλέβα). Επιπλέον, η αριστερή σπερματική φλέβα έχει μεγάλο μήκος (8-10 εκ. μεγαλύτερο από τη δεξιά), παρουσιάζει συχνότερα απουσία βαλβίδων με αποτέλεσμα την παλινδρόμηση αίματος, ενώ τέλος μερικές φορές παρατηρείται συμπίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας μεταξύ της αορτής και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (φαινόμενο του καρυοθραύστη). Πάντως, έχει βρεθεί ότι η παρόλο που η κιρσοκήλη εμφανίζεται συνήθως αριστερά, προκαλούνται βλάβες και στους 2 όρχεις, λόγω των φλεβικών αναστομώσεων που υπάρχουν μεταξύ του αριστερού και του δεξιού φλεβικού ορχικού πλέγματος.

Σε περίπτωση που ανευρίσκεται αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη, θα πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία άνω κοιλίας, για αποκλεισμό της πιθανότητας συμπίεσης σπερματικών φλεβών από άλλη αιτία, όπως από οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδενικούς όγκους.

Η διάγνωση της κιρσοκήλης μπαίνει με την κλινική εξέταση και τον υπερηχογραφικό έλεγχο του οσχέου του ασθενούς. Συνήθως η κιρσοκήλη ανευρίσκεται τυχαία ή στα πλαίσια διερεύνησης ενός ζευγαριού για υπογονιμότητα, όμως μπορεί να υπάρχουν και κλινικά συμπτώματα, όπως το αίσθημα βάρους στον όρχη που παρουσιάζει το πρόβλημα, ένας βύθιος πόνος στον όρχη ή μια ψηλαφητή μάζα, σαν σάκος από σκουλήκια, στο όσχεο.

Triplex οσχέου όπου αναδεικνύεται η ύπαρξη κιρσοκήλης.

Η κιρσοκήλη ταξινομείται ως υποκλινική και κλινική κιρσοκήλη. Η υποκλινική κιρσοκήλη είναι το τυχαίο υπερηχογραφικό εύρημα που ανευρίσκεται σε Triplex οσχέου, ενώ η κλινική κιρσοκήλη ταξινομείται σε 3 βαθμούς:

• 1^ου βαθμού: καλείται η ψηλαφητή κιρσοκήλη με δοκιμασία Valsava
• 2^ου βαθμού: καλείται η ψηλαφητή κιρσοκήλη χωρίς να χρειάζεται δοκιμασία Valsava
• 3^ου βαθμού: καλείται η ορατή (επισκοπικά) κιρσοκήλη

Η ταξινόμηση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία για να επιλέξουμε τους κατάλληλους ασθενείς για θεραπεία ή όχι.

Πάντως, ο βαθμός της κιρσοκήλης δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη σοβαρότητα στη διαταραχή του σπέρματος. Έτσι, μια μικρού βαθμού κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει μεγάλη βλάβη στη σπερματογένεση και αντίστροφα. Οι βλάβες που προκαλούνται στο σπέρμα αφορούν συνήθως την κινητικότητα, τον αριθμό (προκαλώντας ολιγοσπερμία) και τη μορφολογία.

Επειδή όμως, η κιρσοκήλη σπάνια κάνει βαρεία διαταραχή στο σπέρμα (αζωοσπερμία ή βαρεία ολιγοσπερμία), σε περίπτωση που έχουμε ένα έντονα επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα θα πρέπει να προηγηθεί πλήρης έλεγχος (ορμονικός, καρυοτυπικός) για τον αποκλεισμό και άλλων αιτιών που προκαλούν διαταραχή στη σπερματογένεση.

Τα κριτήρια αποκατάστασης της κιρσοκήλης σε παιδιά, εφήβους και ενήλικους είναι:

• η ορχική υποπλασία
• η αμφοτερόπλευρη και ψηλαφητή κιρσοκήλη
• το παθολογικό σπερμοδιάγραμμα σε μεγάλους εφήβους και ενήλικους
• η κλινική κιρσοκήλη που προκαλεί διαταραχή σπέρματος (ολιγοσπερμία) σε συνδυασμό με αδυναμία τεκνοποίησης για 2 έτη ή ανεξήγητη υπογονιμότητα σε ένα ζευγάρι
• η κλινική κιρσοκήλη με κλινικά συμπτώματα πχ βάρος
• η κλινική κιρσοκήλη με καθυστερημένη ανάπτυξη όρχεως (διαφορά >2ml ή >20% σε σχέση με τον άλλο όρχη)
• η κιρσοκήλη που συνυπάρχει και με άλλο παράγοντα που μπορεί να βλάψει τη γονιμότητα πχ ιστορικό κρυψορχίας
• η υποκλινική κιρσοκήλη με ανεξήγητη υπογονιμότητα και παθολογικό σπερμοδιάγραμμα
• η κλινική κιρσοκήλη με υπερφυσιολογική ανταπόκριση των LH,FSH μετά χορήγηση LHRH (LHRH διεγερτικό τεστ)

Η αποκατάσταση της κιρσοκήλης παλαιότερα αμφισβητείτο από κάποιους ιατρούς όσον αφορά τη πιθανότητα βελτίωσης του σπέρματος μετεγχειρητικά. Αργότερα όμως, με μια προσεκτική ανάλυση των παλαιότερων μελετών, βρέθηκε ότι οι μελέτες παρουσίαζαν αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά το αν η αποκατάσταση της κιρσοκήλης είναι αποτελεσματική ως προς τη γονιμότητα, γιατί εμπεριείχαν και ασθενείς με υποκλινική μορφή κιρσοκήλης ή κιρσοκήλης με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα. Έτσι, πλέον γνωρίζουμε ότι τα 2/3 (66%) των ατόμων που έχουν σαφείς ενδείξεις για αποκατάσταση της κιρσοκήλης θα βελτιώσουν το σπέρμα τους, ενώ σε παλαιότερες μελέτες όπου δεν γινόταν σωστή επιλογή των ασθενών το ποσοστό αυτό μειωνόταν στο 33%.

Οι επεμβάσεις που γίνονται για αποκατάσταση της κιρσοκήλης είναι οι παρακάτω:

• Η μικροχειρουργική βουβωνική ή υποβουβωνική αποκατάσταση. Η πιθανότητα υποτροπής είναι 0.8-4% και οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η υδροκήλη, το αιμάτωμα και το τραύμα της ορχικής αρτηρίας. Θεωρείται η επέμβαση εκλογής, ενώ η πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής υδροκήλης μπορεί να μειωθεί αν γίνει χρήση μικροσκοπίου και προσεκτική παρασκευή των λεμφαγγείων της περιοχής.
• Η βουβωνική αποκατάσταση (Ivanicevich). Σε αυτήν την περίπτωση η πιθανότητα υποτροπής φτάνει το 13%.
• Η υψηλή απολίνωση των σπερματικών φλεβών (Palomo), με μεγάλη πιθανότητα υποτροπής που αγγίζει το 29%.
• Η σκληροθεραπεία. Σε αυτήν την περίπτωση η αποκατάσταση γίνεται με την έγχυση σκληρυντικής ουσίας και η πιθανότητα υποτροπής φτάνει το 9%.
• Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση που εμφανίζει ποσοστά υποτροπής που κυμαίνονται μεταξύ 3-7%. Ιδιαίτερα σημαντική τεχνική σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης κιρσοκήλης, όπου με πολύ μικρές τομές (<8χιλιοστά), επιτυγχάνεται αποκατάσταση και των δύο πλεγμάτων.

Πλεονεκτήματα των βουβωνικών τεχνικών είναι τα μειωμένα ποσοστά υποτροπής και η χειρουργική ασφάλεια (13 ν 29%), ενώ των ψηλών τεχνικών (υπερβουβωνικών) είναι ο μικρότερος αριθμός φλεβών που πρόκειται να απολινωθούν και η προστασία της έσω σπερματικής αρτηρίας (ορχικής).

Η επιτυχία της επέμβασης πρέπει να διερευνάται τουλάχιστον 3 μήνες μετά την αποκατάσταση της κιρσοκήλης και αυτό γιατί η σπερματογένεση διαρκεί περίπου 74 μέρες.

Σε περίπτωση που το σπερμοδιάγραμμα δεν έχει βελτιωθεί 6 μήνες μετά την επέμβαση και το παθολογικό σπερμοδιάγραμμα δεν οφείλεται σε άλλη αιτία θεωρούμε ότι έχει συμβεί χειρουργική αποτυχία αποκατάστασης της κιρσοκήλης. Οι λόγοι μπορεί να είναι, είτε διότι η κιρσοκήλη έχει υποτροπιάσει, είτε γιατί έχει προκαλέσει μόνιμες βλάβες στο σπερματικό επιθήλιο.